関節リウマチとは

関節リウマチは、免疫の異常によって引き起こされる慢性の炎症性疾患で、自己免疫疾患（膠原病）の一つに分類されます。健康な免疫システムは、細菌やウイルスなどの異物を攻撃しますが、関節リウマチでは誤って自分の関節を攻撃してしまい、関節の炎症・腫れ・痛み・こわばりを引き起こします。

日本では約70～100万人が関節リウマチを患っているとされ、特に30～50代の女性に多くみられますが、男性や高齢者にも発症します。かつては進行性の病気として半数以上の患者さんが関節変形や寝たきりになるケースもありましたが、現在では、早期発見・早期治療によって、関節の破壊や障害を未然に防ぐことができるようになってきました。

特に「朝の手や指のこわばり」「指の関節が腫れて痛い」「箸やボタン操作がしづらい」などの初期症状に気づいたら、なるべく早く専門医の診察を受けることが大切です。

関節リウマチの診断のすすめ方

関節リウマチは、単一の検査で確定できる病気ではありません。複数の所見や検査結果を総合的に評価して診断します。2010年に改訂された「ACR/EULAR分類基準」では、症状の部位や数、血液検査、画像検査の結果などを点数化して評価する方法が採用されています。

1. 問診と診察

最初に、現在の症状（痛み・こわばりの有無、発症時期、関節の数や場所）や家族歴、全身症状（発熱、倦怠感など）について問診します。身体診察では、関節の腫れ・圧痛・熱感の有無をチェックし、左右対称性、関節の動きなどを丁寧に観察します。

2. 血液検査

以下の項目が診断に重要です：

• CRP（C反応性タンパク）・血沈（ESR）：体内で炎症が起きていると上昇する指標。活動性の目安にもなります。
• リウマトイド因子（RF）：リウマチの診断に用いられる抗体ですが、他の病気や健康な人でも陽性になることがあります。
• 抗CCP抗体：関節リウマチに特異性が高い抗体で、早期発見・将来の重症化予測にも有用です。
• MMP-3（マトリックスメタロプロテアーゼ-3）：関節破壊の進行を反映し、病勢の判断や治療効果の指標として使用されます。
• 白血球数・貧血・肝腎機能：病気の影響や薬剤の副作用に関する基礎データとして確認します。

3. 画像検査

• X線（レントゲン）検査：関節の隙間の狭小化、骨びらん（骨の一部が欠ける）、関節変形などを確認します。早期では変化が乏しい場合もあります。
• 関節超音波（エコー）：関節の滑膜（関節内膜）の炎症や関節液の貯留、骨びらんの早期発見に有効。痛みの少ない検査でリアルタイムに確認できます。
• MRI：より詳細に関節の状態を把握可能。滑膜炎や骨の内部の変化を高感度で検出できます。特に初期の診断や他疾患との鑑別に有用です。

4. 関節液検査（必要時）

関節に腫れがある場合、関節液を採取して細菌感染や他の関節炎（痛風、偽痛風など）との鑑別を行うことがあります。

5. 他疾患との鑑別

関節リウマチと似た症状を呈する他の疾患（全身性エリテマトーデス、乾癬性関節炎、ウイルス性関節炎、変形性関節症など）との鑑別が必要です。抗核抗体やウイルス抗体、血清尿酸値なども検討されます。

6. 関節リウマチの治療

かつての関節リウマチの治療は、病気の進行を止めることが出来ないと考えられていました。整形外科で診られることが多く、鎮痛剤で痛みをとりながら、病状が進行し関節の症状が悪くなると手術をするといった対応をとるのが主流でした。しかしながら、メトトレキサート（商品名：ﾘｳﾏﾄﾚｯｸｽ）の保険適用（1999年）を機にその治療は飛躍的な進歩を遂げ、内科的治療の重要性が増しました。2003年には生物学的製剤が国内で使用できるようになり、続いて分子標的治療薬としてJAK阻害剤のトファシチニブ（商品名：ｾﾞﾙﾔﾝﾂ）が2013年に国内承認されました。 現在、主な抗リウマチ薬は以下のようなものがあります。
ﾒﾄﾄﾚｷｻｰﾄ（MTX）、ﾌﾞｼﾗﾐﾝ（ﾘﾏﾁﾙ）、ｻﾗｿﾞｽﾙﾌｧﾋﾟﾘｼﾞﾝ（ｱｻﾞﾙﾌｨｼﾞﾝEN）、ﾐｿﾞﾘﾋﾟﾝ（ﾌﾞﾚﾃﾞｨﾆﾝ）、ﾀｸﾛﾘﾑｽ（ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾌ）
生物学的製剤：ｱﾀﾞﾘﾏﾌﾞ（ﾋｭﾐﾗ）、ｲﾝﾌﾘｷｼﾏﾌﾞ（ﾚﾐｹｰﾄﾞ）、ｴﾀﾈﾙｾﾌﾟﾄ（ｴﾝﾌﾞﾚﾙ）、ｺﾞﾘﾑﾊﾞﾑ（ｼﾝﾎﾟﾆｰ）、ｾﾙﾄﾘｽﾞﾏﾌﾞﾍﾟｺﾞﾙ（ｼﾑｼﾞｱ）、ﾄｼﾘｽﾞﾏﾌﾞ（ｱｸﾃﾑﾗ）、ｱﾊﾞﾀｾﾌﾟﾄ（ｵﾚﾝｼｱ）
ﾔﾇｽｷﾅｰｾﾞ（JAK）阻害剤：ﾄﾌｧｼﾁﾆﾌﾞ（ｾﾞﾙﾔﾝﾂ）ﾊﾟﾘｼﾁﾆﾌﾞ（ｵﾙﾐｴﾝﾄ）

以前は『痛みを抑える』というのが治療目標でしたが、現在は進行を抑制して、『寛解（病状がおさまっておだやかなこと）導入』が目標となっています。関節に腫れや痛み炎症がなく、破壊の進行がほとんど止まっていて身体機能の維持ができている状態に持っていくことが、現在目指すべきものになっています。

 

7.関節リウマチ治療と合併症

関節リウマチの治療では、免疫を調節・抑制する薬剤（抗リウマチ薬、ステロイド、生物学的製剤など）が中心となるため、副作用や合併症への十分な注意と予防管理が重要です。

①免疫抑制薬による感染症リスク

多くのリウマチ治療薬は、過剰な免疫反応を抑えることで関節の炎症や破壊を抑えますが、その一方で体を守る免疫力も低下させる可能性があります。

代表的な免疫抑制薬には以下のようなものがあります：

• メトトレキサート（MTX）：基本薬。骨髄抑制による白血球減少、肝障害、間質性肺炎に注意。
• ステロイド（プレドニゾロンなど）：抗炎症作用が強力ですが、長期使用で免疫低下、骨粗鬆症、高血糖、白内障などが起こることがあります。
• 生物学的製剤（ヒュミラ、エンブレルなど）：効果が高い一方で、結核や肺炎などの重篤な感染症リスクがあります。
• JAK阻害剤（ゼルヤンツ、オルミエントなど）：細胞内シグナルを抑える新しい薬ですが、帯状疱疹などウイルス感染に注意。

②結核・肺感染症のリスクと予防

特に生物学的製剤やJAK阻害剤を使用する場合は、潜在性結核（いわゆる“隠れ結核”）が再活性化し、肺結核を発症するリスクがあります。

治療前には必ず以下の検査を行います：

• 胸部レントゲン：肺に既往の影（結核跡など）があるかを確認。
• インターフェロンγ遊離試験（IGRA）：潜在性結核の有無を血液検査で調べます（ツベルクリン反応より正確）。
• 胸部CT：レントゲンでは見えない間質性肺炎・肺結節・初期の感染徴候を早期に発見するために非常に重要。

③間質性肺炎（ILD）のリスク

関節リウマチの患者さんの中には、病気そのものや薬剤の影響で間質性肺炎（Interstitial Lung Disease：ILD）を合併する方もいます。これは肺の構造が硬くなる炎症性疾患で、早期に発見・対処することで重症化を防げます。

MTXや生物学的製剤による薬剤性肺障害や、リウマチに伴う肺病変の区別が重要であり、定期的な胸部CTが有効です。

④ステロイドの長期使用と副作用

ステロイドは炎症を即効的に抑えるため、急性期に大きな効果を発揮しますが、長期間の使用により以下の副作用が問題となります：

• 感染症リスク増加（肺炎、尿路感染など）
• 骨粗鬆症：骨の密度が減少し、骨折リスクが増加
• 高血圧・糖尿病・脂質異常症：いわゆるステロイド誘発性代謝障害
• 消化性潰瘍：胃の粘膜保護機能の低下

⑤合併症を早期に発見・予防するために

関節リウマチの治療は、単に関節の炎症を抑えるだけではなく、薬剤に伴う副作用・合併症をいかに予防し、早期に対処するかが非常に重要です。

当院では以下の体制で合併症管理を行っています：

• 治療開始前の胸部CTスクリーニング（結核・肺炎・間質性肺炎などの確認）
• 定期的な血液検査（肝機能、腎機能、感染マーカー、血糖など）
• 骨密度検査（DEXA）による骨粗鬆症の予防と管理
• 必要に応じて感染症科・呼吸器内科との連携

合併症の予防・管理も、関節リウマチの治療の一部です。患者さん一人ひとりの体調や生活環境に合わせて、必要な検査・予防策を丁寧に行いながら、安全に治療を継続していきます。

悪性関節リウマチ

悪性関節リウマチとは、関節リウマチに全身性の血管炎（リウマトイド血管炎）を伴う状態で、重篤な合併症を引き起こす危険性がある病態です。通常の関節リウマチと比べて、関節外症状が顕著であり、特に血管炎が発症することで皮膚、神経、内臓臓器にまで炎症が波及するため、早期の診断と高度な医療による対応が求められます。

発症の背景

悪性関節リウマチは、長期にわたる活動性の高い関節リウマチ患者さんや、関節破壊が進行している患者さんに多くみられます。また、リウマトイド因子（RF）や抗CCP抗体が高値で、全身炎症が強い方がリスクとされています。

主な症状

• 皮膚症状：皮膚潰瘍、紫斑、壊疽、爪周囲の潰瘍
• 神経障害：末梢神経炎（感覚障害、筋力低下）、多発神経炎
• 消化器症状：消化管出血、腸管壊死（血管炎による虚血）
• 心血管系：心筋炎、心膜炎、心不全
• 腎障害：蛋白尿、血尿、腎機能低下（腎血管炎による）

診断

以下の2点を満たすことで、悪性関節リウマチと診断されます（厚生労働省難病指定基準）：

1. 関節リウマチの診断が確定している
2. 関節外の血管炎性病変が存在している（皮膚潰瘍、多発神経炎など）

また、血液検査ではCRPやMMP-3、IL-6などの炎症マーカーが高度に上昇していることが多く、神経伝導検査や皮膚・筋生検による血管炎の証明が重要です。

治療

悪性関節リウマチは全身性血管炎として扱われ、通常の関節リウマチの治療とは異なり、以下のような強力な免疫抑制療法が必要です：

• ステロイド大量療法（パルス療法）
• 免疫抑制剤の併用：シクロホスファミド（エンドキサン）、タクロリムス、ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）など
• 生物学的製剤の慎重な使用：状況によってはトシリズマブ（アクテムラ）やリツキシマブなどを検討

感染症や骨粗鬆症などの副作用への対策も同時に行う必要があり、経験豊富なリウマチ専門医による管理が不可欠です。

経過と予後

悪性関節リウマチは、治療が遅れると生命予後にかかわる可能性があります。早期発見・早期治療によって寛解も目指せる一方、再燃や薬剤の副作用にも十分注意が必要です。

7.治療目標「寛解（かんかい）」

関節リウマチの治療において、重要なキーワードは「寛解（Remission）」です。寛解とは、病気が完全に治癒した状態ではありませんが、炎症がほぼ完全に抑えられ、症状が消失している状態を指します。

かつては「痛みを和らげる」ことが治療の主な目的でしたが、現代のリウマチ治療では、病気の進行を止め、関節破壊を防ぎ、QOL（生活の質）を維持・向上させることが重要とされています。そのための目標が「寛解の維持」です。

寛解の医学的な定義

寛解の評価には、以下のようなスコアが用いられています。

• DAS28（Disease Activity Score 28）： 28関節の腫れ・圧痛、CRP値またはESR（血沈）、患者の自己評価（痛みや活動性の感じ方）をもとに算出されます。DAS28スコアが2.6未満であれば「寛解」と判定されます。
• SDAI（Simplified Disease Activity Index）： 医師と患者の評価、CRP、腫脹・圧痛関節数を含む指標。3.3以下で寛解。
• CDAI（Clinical Disease Activity Index）： CRPを除いた臨床指標のみで評価される。2.8以下で寛解。

寛解を目指す理由

• 関節破壊を防ぐ：炎症が続くと軟骨や骨が破壊され、関節の変形や機能障害を引き起こします。早期に寛解を達成することで、将来的な関節障害を防ぐことが可能です。
• 症状の軽減：関節の痛みや腫れ、こわばりなどの症状がほとんど消失し、日常生活を快適に送ることができます。
• 薬剤の副作用リスク低下：寛解が安定すれば、薬の減量や中止を検討することも可能になり、副作用のリスクを減らせます。

寛解を維持するには

寛解を達成した後も、継続的な通院と検査、適切な薬物治療が欠かせません。一見症状がなくなっても、炎症が再燃する可能性があるため、油断せずに定期的なチェックを受け続ける必要があります。

また、規則正しい生活習慣、ストレス管理、感染症予防、適度な運動も寛解維持に大きく影響します。

寛解と治癒は違う

「寛解＝完治」ではない点に注意が必要です。関節リウマチは自己免疫性疾患であり、現在の医療では完全な治癒（病気が消失して再発しない状態）を目指すことは難しいとされています。ただし、寛解を長く維持することで、ほぼ通常の生活を送ることは十分に可能です。

当院の治療体制について

当院では、患者さん一人ひとりの病状・生活背景に応じた治療をおこなっております。薬物療法に加えて、生活指導なども含めた総合的なリウマチ管理を行い、「痛みのない日常」や「働ける・動ける日々」を取り戻すお手伝いをいたします。

 

当院の方針

当院では、リウマチを専門的に内科治療できる医師5名が関節リウマチの患者さんのサポートをさせていただきます。日本リウマチ学会認定リウマチ専門医が常駐し、血液検査、関節エコー、画像検査を組み合わせて早期診断・早期治療を行っています。症状が軽くても「おかしいな」と感じたら、できるだけ早くご相談ください。進行を防ぎ、日常生活の質を保つことが可能です。

関節リウマチQ&A

Q関節リウマチはどのような症状があらわれますか？

A 主な症状としては朝の手足のこわばりや関節の腫れ・痛みがあげられます。手足の指など比較的小さい関節から症状が出ることが多いですが、ひざや肩などの大きい関節の痛みや足の裏の違和感を訴える方もいらっしゃいます。
次第に関節の炎症が続き身体のいたるところに症状が現れ、進行してくると骨が破壊されて関節の変形や著しい機能障害が起こることがあります。骨や関節以外の症状では、微熱、貧血や倦怠感、肺炎などがあげられます。

Qまったく症状はないのですが、血液検査でリウマチ反応が陽性になりました。関節リウマチなのでしょうか？

A リウマトイド因子は、他の膠原病や感染症、異常のない方などでも陽性になることがあります。また、関節リウマチでもリウマトイド因子が陰性となる患者さんもおられます。関節リウマチの診断は、診察や血液検査、エコー検査、レントゲンやMRI検査などを用いて、総合的に判断する必要があるため、リウマチを専門的に治療できる医師のいる医療機関に受診することが重要です。

Q具体的な関節リウマチのサインを教えてください。？

A以下の症状が気にかかる場合は受診をお勧めいたします。

• 起床時、手足の関節のこわばりが1時間以上続く ・腫れた部位に痛みがある
• 歯ブラシが持ちにくい
• 服のボタンのかけはずしがうまくいかない
• 鍵を回しにくい
• ハサミが使いずらい
• 箸が使いづらい
• リモコンの操作がしにくい
• ドアノブが回しにくい

Qどこで治療をすれば良いのですか？

A 以前は、整形外科で痛みをとる治療することが多数でした。しかし、メトトレキサートを皮切りに関節リウマチの治療薬が次々と開発され内服薬や注射薬での治療が進歩し、内科的治療が中心となったため、リウマチ内科での治療が増えています。また、整形外科でも内科的治療を学ぶ医療機関が増えてきたため、リウマチ内科・整形外科どちらがというわけではなく、リウマチ専門医が治療する医療機関を受診することをお勧めします。

Q関節リウマチの治療はいつごろからはじめれば良いのでしょうか？

A 早期の治療が重要だと言われています。気になる症状や、血液検査などで異常値が認められた場合は早期に受診することが重要です。早期の診断、早期の治療が予後に大きく影響を与えます。以前は、症状が時間をかけ進行し関節破壊についても10年以上かけて進行していくと考えられていました。しかしながら関節の腫脹や疼痛がなくても、内部では関節破壊が進行することが分かってきました。発症から１年以内に急速に関節破壊が起こることが多く、診断にも専門的な知見が必要なため、早期にリウマチ専門医へ相談することが望ましいと言えます。

Qどのような方に発症することが多いですか？

A 男性よりも女性の方が罹患率は約４倍高いです。発症年齢は、30～50歳代が多数ですが、最近では、60歳以降のご高齢の方の発症も少なるありません。

Q関節リウマチの治療はいつまで続くのでしょうか？

A 関節リウマチの病状が良くなったからと言って、完治という言葉を使われません。現在の治療目標はうまく病気をコントロールすることにより『寛解』とういう状態にもっていくことです。『寛解』とは、病勢がとまり、症状がなくなり、進行も止まっている状態をいいます。ただし、『寛解』を得た場合も治療や病状を定期的に確認していく必要があります。ステロイドや非ステロイドなどの抗炎症薬、リウマトレックスなどの抗リウマチ、生物学的製剤やJAK阻害薬などの休薬などはご自身で判断するのではなく、リウマチ担当医の判断をしっかりと守ることが重要です。

大野 修嗣

大野クリニック院長

※4月より、毎週土曜日（午後）大野院長診察のみ予約診療となります。詳細はこちらをご確認ください。

 

松田　真弓（まつだ まゆみ）

大野クリニック副院長
埼玉医科大学病院 リウマチ膠原病科　

• 日本内科学会認定医
• 日本リウマチ学会専門医
• 日本東洋医学会認定漢方専門医

 

秋山 雄次（あきやま ゆうじ）

埼玉医科大学病院リウマチ膠原病科　教授・診療部長

 

舟久保 ゆう（ふなくぼ ゆう）

埼玉医科大学病院 リウマチ膠原病科　教授・診療副部長

 

稲吉　史人（いなよし ふみと）

埼玉医科大学病院 リウマチ膠原病科